탈모 때문에 프로페시아, 아보다트 복용 중인데 이거 실비 보험 청구되냐고요? 비싼 약값 때문에 매달 부담되는데, 보험사에 전화해봤자 “외모 개선 목적의 탈모는 보상되지 않습니다”라는 답변만 돌아오셨나요? 저도 그랬습니다. 하지만 병원비 영수증에 찍힌 딱 하나의 ‘코드’를 바꿨을 뿐인데, 거절되던 보험금이 지급되기 시작했습니다. 이제 여러분도 영수증에서 이 항목만 확인하시면 됩니다.
탈모약 실비 청구 핵심 요약
- 탈모약 실비 보험금 지급의 핵심은 ‘치료 목적’을 증명하는 것이며, 이는 병원 영수증의 ‘질병분류기호’로 판단됩니다.
- 유전성, 남성형 탈모(안드로겐성 탈모증) 관련 질병코드는 보험금 지급이 거의 불가능하지만, 다른 질병이 원인이 된 탈모는 가능성이 있습니다.
- 따라서 실비 청구 전, 진료비 영수증이나 진단서에 기재된 ‘질병분류기호(상병코드)’를 가장 먼저 확인해야 합니다.
탈모약 실비 보험, 왜 자꾸 지급 거절될까?
많은 분이 탈모 치료를 위해 피부과, 가정의학과, 내과 등에서 프로페시아(피나스테리드 계열)나 아보다트(두타스테리드 계열) 같은 약을 처방받습니다. 하지만 실손의료보험에 청구하면 지급 거절되는 경우가 대부분입니다. 왜일까요? 바로 대부분의 실손보험 약관에 포함된 ‘보상하지 않는 손해’ 조항 때문입니다. 보험사는 유전성 탈모나 노화로 인한 탈모를 질병 치료가 아닌 ‘외모 개선 목적’으로 보기 때문에 면책 사유에 해당한다고 주장합니다.
즉, 내가 아무리 심각한 스트레스를 받고 탈모를 질병이라 생각해도, 보험사가 ‘미용 목적’으로 판단하면 보험금을 지급받기 어렵습니다. 이 ‘치료 목적’과 ‘미용 목적’을 가르는 객관적인 기준이 바로 병원에서 발급하는 서류에 있습니다.
실비 청구의 운명을 가르는 ‘질병분류기호’
보험사가 탈모 치료의 목적을 판단하는 가장 중요한 기준은 바로 ‘질병분류기호(상병코드)’입니다. 의사가 환자를 진단하고 처방할 때, 어떤 질병으로 인해 치료했는지를 코드로 기재하는데, 이 코드가 실비 지급 여부를 결정하는 열쇠가 됩니다. 모든 탈모가 유전 때문은 아니기 때문입니다. 스트레스성 탈모, 지루성 두피염으로 인한 탈모, 갑상선 기능 저하증이나 다낭성 난소 증후군 같은 호르몬 불균형으로 인한 2차성 탈모도 존재합니다. 이런 경우, 탈모는 외모 개선이 아닌 기저 질환 치료의 일환으로 인정받을 수 있습니다.
청구 가능성이 갈리는 대표적인 질병코드
병원비 영수증을 받았을 때, 어떤 코드가 찍혀 있는지에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.
| 청구 가능성이 높은 질병코드 | 청구 가능성이 낮은 질병코드 |
|---|---|
| L65.9 (상세불명의 비흉터성 모발 손실) | L64 (안드로겐성 탈모증) |
| L63 (원형 탈모증) | |
| (기타) 지루성 두피염, 갑상선 질환 등 기저 질환 관련 코드 |
만약 영수증에 ‘L64 (안드로겐성 탈모증)’ 코드가 명시되어 있다면, 이는 유전성 탈모를 의미하므로 실비 청구가 매우 어렵습니다. 하지만 의사가 환자의 상태를 종합적으로 판단하여 ‘L65.9 (상세불명의 비흉터성 모발 손실)’와 같이 다른 원인일 가능성을 열어두는 코드로 진단했다면, 보험금 지급을 다퉈볼 여지가 생깁니다.
병원비 영수증에서 반드시 확인해야 할 두 가지
탈모약 실비 청구를 생각하고 있다면, 병원에서 진료를 본 후 영수증에서 다음 두 가지 항목을 반드시 확인하는 습관을 들여야 합니다.
질병분류기호 (상병코드)
가장 중요한 항목입니다. 진료비 영수증의 ‘상병(코드)’란을 확인하세요. 만약 여기에 L64 코드가 있다면 실비 청구는 사실상 어렵다고 보아야 합니다. 하지만 다른 코드가 기재되어 있고, 의사로부터 탈모의 원인이 유전 외에 다른 질병에 있다는 소견을 받았다면 청구를 시도해볼 수 있습니다. 필요하다면 의사에게 진단서나 소견서를 요청하여 ‘치료 목적’임을 명확히 하는 것이 보험금 청구 시 유리하게 작용할 수 있습니다.
급여 vs 비급여 항목
병원비 영수증은 크게 ‘급여’ 항목과 ‘비급여’ 항목으로 나뉩니다. 급여는 국민건강보험이 적용되는 항목으로 본인부담금이 적고, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 비용 전체를 부담해야 합니다. 프로페시아, 아보다트와 같은 탈모 치료 약제비는 대부분 비급여 항목에 해당합니다. 실손의료보험은 바로 이 비급여 의료비의 일부를 보상해주는 역할을 합니다. 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손 등 가입 시기에 따라 비급여 항목의 자기부담금 비율이나 보상 한도가 다르므로 본인의 보험 약관을 확인하는 것이 좋습니다. 하지만 이 역시 ‘치료 목적’임이 인정될 때의 이야기입니다.
탈모약 실비 청구, 현실적인 팁과 주의사항
질병코드를 확인하고 청구 가능성이 보인다면, 다음 단계들을 준비해야 합니다.
필요 서류 꼼꼼히 챙기기
모바일 어플 등을 통해 소액 청구를 하더라도 기본적으로 필요한 서류들이 있습니다. 일반적으로 다음과 같은 서류가 필요합니다.
- 진료비 영수증
- 약제비 계산서 (처방전 포함)
- 보험사 요청 시: 진단서 또는 의사 소견서 (질병분류기호 명시)
보험사와의 줄다리기
적합한 질병코드로 청구하더라도 보험사는 쉽게 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 현장 심사를 위해 손해사정사를 파견하거나 추가 서류를 계속 요구하며 지급을 미룰 수도 있습니다. 만약 보험사의 지급 거절이 부당하다고 판단되면, 포기하지 말고 금융감독원 분쟁 조정 등을 통해 이의를 제기할 수 있습니다. 청구 소멸시효는 일반적으로 3년이므로, 과거에 치료받았던 내역이 있다면 지금이라도 영수증을 확인하고 청구를 시도해볼 수 있습니다.
연말정산 의료비 세액공제는 별개
한 가지 기억해야 할 점은, 실손보험금 수령 여부와 관계없이 의사의 처방에 따라 구입한 탈모 치료제는 연말정산 시 의료비 세액공제 대상에 포함될 수 있다는 것입니다. 실비 청구가 거절되더라도 약값 영수증은 잘 챙겨두어 연말정산 혜택이라도 꼭 받으시길 바랍니다.
