건강검진 후 받은 서류에 적힌 ‘K635’라는 낯선 질병코드, 이게 도대체 뭐고 어떻게 해야 할지 막막하신가요? 대장내시경 중 용종을 제거했다는 이야기는 들었는데, 막상 보험금을 청구하려니 어떤 서류가 필요한지, 얼마나 받을 수 있는지, 혹시 거절당하는 건 아닌지 걱정부터 앞서는 분들이 많습니다. 실제로 많은 분들이 복잡한 과정과 용어 앞에서 보험금 청구를 포기하거나 제대로 된 권리를 찾지 못하는 경우가 많습니다. 하지만 조금만 알면 생각보다 간단하게, 놓치는 보험금 없이 꼼꼼하게 챙길 수 있습니다.
K635 질병코드 보험금 청구 핵심 요약
- K635 코드는 ‘결장의 폴립’, 즉 대장 용종을 의미하며 건강검진 대장내시경 중 발견되어 제거하는 경우가 많습니다. [1]
- 실손 의료비(실비 보험)는 물론, 가입한 보험에 따라 질병수술비, 종수술비 등 추가적인 보험금 청구가 가능합니다. [2]
- 정확한 보험금 청구를 위해서는 진단서(질병코드 기재), 수술확인서, 조직검사결과지 등의 서류를 빠짐없이 준비해야 합니다. [2]
K635 질병코드, 정확히 무엇일까요?
결장의 폴립, 대장 용종과 같은 의미
K635는 국제질병분류(KCD)에 따른 공식적인 질병 명칭으로 ‘결장의 폴립(Polyp of colon)’을 의미합니다. [1] 흔히 우리가 ‘대장 용종’이라고 부르는 것이 바로 이것입니다. 대부분 별다른 증상이 없어 건강검진 시 대장내시경을 통해 우연히 발견되고, 암으로 발전할 가능성을 막기 위해 발견 즉시 제거하는 ‘폴립 절제술(용종 제거술)’을 시행하는 것이 일반적입니다. [1, 9] 이때 진단서에 K635 코드가 기재됩니다.
D코드와는 어떻게 다른가요?
보험금 청구 시 가장 헷갈리는 부분이 바로 질병코드입니다. K코드는 보통 일반적인 질병을 의미하는 반면, D코드는 ‘신생물’, 즉 종양과 관련된 코드입니다. [5] 제거한 용종에 대해 조직검사를 시행한 결과에 따라 최종 진단 코드가 달라질 수 있습니다. [1]
예를 들어, 조직검사 결과 단순 염증성 용종이나 과형성 용종이라면 K635 코드가 유지되지만, 암으로 발전할 가능성이 있는 선종성 용종으로 판명되면 ‘결장의 양성 신생물(D12)’ 코드로 진단될 수 있습니다. [5] 만약 악성도가 더 높은 ‘고등급 이형성’이 발견되거나 제자리암(상피내암)으로 진단될 경우 ‘결장의 제자리암종(D01.0)’ 코드를 받을 수도 있습니다. [17, 18] 이 D코드 진단 여부에 따라 실비 보험 외에 유사암 또는 소액암 진단비, 그리고 더 높은 금액의 수술비가 지급될 수 있으므로 조직검사결과지를 반드시 확인해야 합니다. [1, 15]
내가 받을 수 있는 보험금 종류와 금액
실비 보험 (실손 의료비)
가장 기본적으로 청구할 수 있는 보험입니다. 건강검진 목적의 내시경 비용 자체는 실비 처리가 안 될 수 있지만, 검사 중 용종이 발견되어 제거술을 시행했다면 이는 ‘치료 목적’으로 인정되어 실비 보험 청구가 가능합니다. [2, 17] 대장내시경 비용, 용종 제거술 비용, 조직검사 비용 등 실제 발생한 병원비에서 자기부담금을 제외한 금액을 돌려받을 수 있습니다.
수술비 특약 (질병수술비, 종수술비)
용종 제거술은 보험 약관상 ‘수술’에 해당합니다. [2, 6] 따라서 개인적으로 가입한 건강보험이나 종합보험에 ‘질병수술비’ 특약이 있다면 가입된 금액만큼 정액으로 보험금을 추가로 받을 수 있습니다. [3]
또한, ‘종수술비’ 특약(1-5종, 1-8종 등)이 있다면 해당되는 수술 종류에 따라 보험금을 받을 수 있습니다. 일반적으로 대장 용종 절제술은 2종 수술에 해당하는 경우가 많아, 약관에 따라 정해진 금액(보통 10만원에서 50만원 사이)을 지급받게 됩니다. [2, 8]
| 보험 종류 | 보장 내용 | 참고 사항 |
|---|---|---|
| 실손 의료비 (실비 보험) | 검사, 수술, 약제비 등 실제 발생 의료비 (자기부담금 제외) | 용종 제거 시 치료 목적으로 인정되어 청구 가능 [2] |
| 질병수술비 | 약관에 명시된 질병으로 수술 시 가입금액 지급 | 용종 제거술은 수술에 해당 [20] |
| 종수술비 | 수술의 종류(1~N종)에 따라 차등적으로 가입금액 지급 | 보통 2종 수술로 분류되어 지급 [8] |
| 암/유사암 진단비 | 조직검사 결과 D코드(제자리암 등) 진단 시 지급 | K635 코드는 해당 없으나, 조직검사 결과에 따라 가능 [11, 17] |
초보자도 쉽게 따라하는 보험금 청구 절차
병원에서 발급받아야 할 필수 서류
보험사에 따라 요구하는 서류가 조금씩 다를 수 있지만, 아래 서류들은 기본적으로 필요하므로 병원을 나설 때 꼭 챙기는 것이 좋습니다. 소액(보통 100만원 이하) 청구의 경우, 진단서나 수술확인서 없이 진료비 영수증과 세부내역서만으로도 청구가 가능할 수 있습니다. [2, 14]
- 진료비 영수증: 전체적인 병원비 내역을 확인할 수 있는 기본 서류입니다.
- 진료비 세부내역서: 어떤 검사와 처치에 얼마의 비용이 발생했는지 상세히 기재된 서류입니다.
- 진단서 또는 진단명이 포함된 서류 (예 입퇴원확인서, 통원확인서): K635 또는 조직검사 후 변경된 D코드 등 최종 진단명이 반드시 포함되어야 합니다.
- 수술확인서: ‘폴립 절제술’ 등 정확한 수술명이 기재되어 있어야 수술비 특약 청구가 원활합니다.
- 조직검사결과지: D코드 진단이나 암 관련 진단비를 청구할 때 반드시 필요한 핵심 서류입니다. [2]
간편하게 청구하는 방법
과거처럼 팩스를 보내거나 직접 방문할 필요 없이, 요즘은 대부분의 보험사가 모바일 앱이나 홈페이지를 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있습니다. [14] 준비된 서류를 스마트폰으로 촬영하여 업로드하기만 하면 접수가 완료됩니다. 보통 3영업일 이내에 심사가 완료되고 보험금이 지급되지만, 추가 확인이 필요한 경우 조금 더 시일이 소요될 수 있습니다.
혹시 모를 보험금 지급 거절, 현명하게 대처하기
보험사의 지급 거절 주요 사례
보험금을 청구했을 때 항상 순조롭게 지급되는 것은 아닙니다. 간혹 ‘용종 제거는 간단한 시술이라 수술이 아니다’라며 수술비 지급을 거절하거나, 가입 전 치료 이력을 문제 삼아 ‘고지의무 위반’으로 지급을 거절하는 경우가 있습니다. [6, 19] 특히 직장 부위 용종의 경우, 약관상 면책 사항인 항문질환(치질 등)으로 분류하여 지급을 거절하려는 사례도 있습니다. [10]
분쟁 발생 시 대처 방안
만약 보험사가 타당한 이유 없이 지급을 거절한다면, 우선 해당 보험사 보상 담당자에게 지급 거절 사유에 대한 서면 답변(부지급 내역서)을 요청하는 것이 좋습니다. [10] 이후에도 해결이 되지 않는다면 금융감독원에 민원을 제기하거나, 손해사정사의 도움을 받아 전문적으로 대응하는 방법을 고려해볼 수 있습니다. 보험금 청구 권리는 3년의 소멸시효가 있으므로, 잊고 있던 지난 검진 기록이 있다면 늦기 전에 청구하는 것이 중요합니다. [17]
대장암 예방의 첫걸음, 대장 용종 관리
대장 용종의 위험성
모든 용종이 암으로 발전하는 것은 아니지만, 특히 선종성 용종은 수년에 걸쳐 대장암으로 진행될 가능성이 있습니다. [1] 용종의 크기가 클수록, 개수가 많을수록, 그리고 조직검사상 ‘고등급 이형성’이 동반될수록 위험도는 높아집니다. [17] 따라서 용종을 미리 발견하고 제거하는 것은 대장암을 예방하는 가장 확실한 방법입니다.
건강한 대장을 위한 생활 습관
대장 건강을 위해서는 식단 관리가 매우 중요합니다. 식이섬유가 풍부한 채소와 과일을 충분히 섭취하고, 붉은 육류와 가공육 섭취는 줄이는 것이 좋습니다. 또한 금연과 금주, 규칙적인 운동과 스트레스 관리는 대장 건강뿐만 아니라 전반적인 건강 유지에 필수적입니다. 특히 40대, 50대 이상이거나 대장암 가족력이 있는 경우에는 별다른 증상이 없더라도 정기적인 대장내시경 검진을 통해 대장 건강을 꾸준히 관리해야 합니다.
